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お名前
お電話番号
ご利用日
ご利用時間帯
当店のご利用は? 初めて 2~5回 6~9回 10回以上
サービスした女性
フリー 写真指名 本指名 雑誌指名
ご利用コース
女の子と対面した時の第一印象は? 大変好印象 良い 普通 悪い 最悪
雰囲気はいかがでしたか? 良かった 癒された 元気がよい 事務的 悪い
サービスはいかがでしたか? 最高 良かった 普通 悪い 最悪
女の子の総合評価 100点 80点 50点 20点 0点
今後、同じ女の子を指名しますか? 絶対指名する いたら指名する 指名しない フリーで遊びたい
お店の電話対応はいかがでしたか? すごく良い 良い 活気がある 普通 暗い 悪い うるさい
次回のご来店は? 絶対来る たぶん来る 来ない 絶対来ない
お店や女の子の対応で気づいた点
などがありましたらご記入下さい。

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